新农合补偿管理

发布时间:2015-04-24 来源:壤塘县政府信息公开工作办公室

  一、住院补偿 

  按当年基金收入和定点医疗机构级别设置起付线和补偿比例,具体标准按当年县政府实际补偿方案文件执行。补偿公式为:{(住院总费用-不可报销费用-起付线) ×补偿比例=补偿额}。 

  二、门诊统筹补偿 

  按当年基金收入设置补偿比例,具体标准按当年实际补偿方案文件执行。补偿公式为(门诊总费用元×补偿比例=补偿额) 

  三、重大疾病补偿 

  按照四川省卫生厅、四川省财政厅、四川省民政厅、四川省发展和改革委员会关于印发四川省提高农村居民重大疾病医疗保障水平工作实施方案(试行)的通知》川卫办发〔20137号)文件执行。要求病人在指定定点医疗机构就医,所产生费用由定点医疗机构先行垫付,同时要求报销比例不低于70% 

  四、慢性病补偿 

  根据我县特殊病种患病率、门诊就诊率、年人均门诊费用等相关数据,结合新农合筹资水平,将22种慢性病和23种重特大疾病纳入门诊特殊病种。具体报销比例按当年补偿方案文件执行。病人报账时需携带《特殊病和医疗证》、门诊处方、机打发票等有效证件。 

  五、大病医疗保险 

  根据四川省人民政府办公厅《关于全面开展城乡居民大病保险工作的通知》(川卫办发〔201422号)、《四川省发改委等六部门关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见(试行)》(川发改社会〔2013302号)文件精神,根据当年基金收入与保险公司谈判设定当年报销比例。 

  六、住院分娩补偿

  根据当年基金收入设定具体报销比例,此补偿被告限价定额补偿。 

  七、最高支付限额 

  最高支付限额全年累计计算,包括门诊统筹补偿、住院补偿、正常产住院分娩补助(不包括重特大疾病特补)。具体标准按当年方案执行。 

  八、严格执行分级诊疗制度 

  由下级转上级定点医院住院的患者,住院起付线仅补差额部分;由上级转入下级定点医院的患者,住院起付线不再另行收取。相应定点医院内发生的住院医疗费用按规定比例分别给予报销。 

  患者因病情紧急未能及时办理转院手续的,可先行入院,但应在5个工作日内以电话等方式向县新农合办登记备案,报账时须提供转院手续(到县外就诊的,须由县人民医院出具转院证明)和收治医疗机构出具的急诊病情证明书方可报销。凡越级诊疗未履行转诊手续或急诊患者未补办转院手续无收治医院急诊病情证明的,新农合不予报销。 

  外出务工、探亲人员住院治疗,应首选基层医疗机构并实行逐级转诊,并自入院次日起5个工作日内须以电话等方式向县新农合办登记备案。报账时须提供以下资料:工作单位出具的务工证明或亲属所在地居委会(村委会)出具的探亲证明、住院结算发票、住院费用明细、出院证明等材料。 

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